epidemiología social

ENTREVISTA A BÁLTICA CABIESES: ENFERMERA MATRONA Y EPIDEMIÓLOGA SOCIAL

Báltica Cabieses, es enfermera matrona de la Universidad Católica, pero hoy se dedica a la epidemoiología social.

Entre su experiencia, destaca su trabajo en docencia entre pregrado e investigación por seis años en la Universidad Católica y su magister en Epidemiología en el Departamento de Salud Pública en la Escuela de Medicina de la misma universidad.  Báltica, además ha participado en proyectos de investigación de alcance nacional, destacándose su trabajado en prevención comunitaria de VIH y Sida en comunas como la Pintana y Puente Alto, aproximación que la hizo interesarse por la problemática de los inmigrantes internacionales.

Recientemente, esta enfermera ha regresado a Chile después de terminar sus estudios de doctorado en “Investigación en Salud en epidemiología social” de la Universidad de York en Inglaterra y de haber trabajado como epidemióloga social en un centro en investigación en salud del Departamento de Salud de Reino Unido. Actualmente, Báltica Cabieses se desempeña como docente de la Universidad del Desarrollo, donde realiza fundamentalmente investigación.

En esta ocasión, hemos querido compartir esta entrevista realizada a esta joven profesional, con objeto de acercar a ustedes el enfoque de la epidemiología social con la salud pública y dar a conocer las problemáticas e implicancias que la rodean.

¿Báltica, por favor explícanos en qué consiste la Epidemiología Social?

La disciplina de la Epidemiología Social, es la intersección entre la epidemiología típica que es investigación en salud y metodología de investigación; con la sociología, parte de economía y además parte de antropología. Es una disciplina bastante nueva, lleva unos treinta-cuarenta años en desarrollo, pero que está tan íntimamente relacionada en como las sociedades se mueven, se organizan, piensan o imaginan cómo es la salud y por lo tanto construyen sus sistemas de salud y protegen o no a sus sociedades.

Una de las cosas interesantes es que los resultados que se entregan a partir de esta disciplina, tienen directa  aplicación a políticas en salud, entonces todo está pensando o en mejorar un programa de salud o establecer mejores políticas o procesos políticos que están desarrollándose. Esto es, entregar evidencia importante que sustente el tomar decisiones que de verdad mejoren la salud de la sociedad desde una perspectiva amplia, no solamente de lo que el sistema de salud entrega como cuidados o atención, sino que desde cómo las poblaciones viven y se cuidan a sí mismas.

¿Cómo incidió que fueras enfermera, para dedicarte a esta disciplina de la epidemiología social?

Yo creo que fue muy fácil, porque la formación en enfermería es mucho más multidisciplinaria de base que otras profesiones de la salud que tienen enfoque biomédico marcado.

En la malla curricular de enfermería tenemos psicología de salud, fundamentos antropológicos del cuidado, educación para la salud, enfermería psicosocial y una serie de cursos que te programan para pensar de manera amplia e integrada, entonces en vez de pasar muchos años estudiando la fisiopatología de las enfermedades como hacen en medicina, de manera brillante por cierto; nosotros estamos constantemente reflexionando sobre cómo entregar buen cuidado a la persona, lo que transporta a otra lógica de entender al otro y que entrega luces para integrar de forma más fácil a enfermería con la epidemiología social.

¿Cuáles son los mecanismos subyacentes que explican las inequidades en salud entre los grupos vulnerables?

Dentro de estos cuarenta años de desarrollo de la epidemiología social como disciplina, se ha generado evidencia fundamentalmente en países desarrollados que son los que más investigan en el mundo, sobre por qué las sociedades con muchas diferencias sociales se enferman más que las que no tienen tantas diferencias sociales.

Se han establecido hasta ahora cuatro mecanismos causales principales de por qué en sociedades más desiguales se enferman más y se mueren antes que en sociedades menos desiguales. El primero de estos mecanismos causales es el material, que plantea que la gente que vive en situación de pobreza se muere antes o se enferma más porque vive en condiciones de vida que son muy limitadas; están sometidas a frío en el invierno, la calidad de las viviendas los enferma porque tienen altas cantidades de asbesto que daña su sistema respiratorio, viven en condiciones de hacinamiento y cerca de basurales  que los predispone al contagio de enfermedades, etc.

En la imagen, el investigador británico Richard Wilkinson.

En forma paralela, el investigador Richard Wilkinson desarrolló el modelo psicosocial a partir del trabajo de otro autor, planteando que no solo está el factor material de la pobreza absoluta, sino que también está el factor de la pobreza relativa: no solamente que la gente vive en condiciones pobres, sino que además se auto-percibe como menos importante para la sociedad que los demás. Esta auto-percepción de “menor valor social” la obtiene de múltiples fuentes:  porque tiene un trabajo malo y gana poco, porque tiene un jefe que lo maltrata, porque no tiene control sobre su trabajo ni posibilidades de ascender, porque no tiene plata para tomar vacaciones con su familia o de mantenerlos abrigados en el invierno… Todo este conjunto hace que la persona sienta que tiene poco valor para la sociedad  que a su vez genera mecanismos internos endocrinos de estrés crónico que te predisponen a enfermarte.

El tercer mecanismo que se ha propuesto es el conductual y cultural, que dice que la gente de estratos socioeconómicos más bajos se enferma más porque no sabe cuidar bien de su salud ni de ocupar de manera autoeficaz lo que se les enseña. Aquellos en estratos más altos, que generalmente están mejor educados y son más propensos a cuidarse a sí mismos, interpretan mejor las señales que la sociedad les envía sobre cómo cuidarse mejor y están constantemente mejorando sus estilos de vida, porque hay una aceptación intrínseca de que si es que yo me cuido, vivo mejor y soy más feliz. Entonces hay un supuesto ahí, de que la gente de estratos sociales más bajos no logra entender esto o no logra encontrar formas de cuidar mejor de su estilo de vida y por lo tanto se enferma más. Este modelo conductual corre el riesgo de ignorar procesos estructurales más amplios y por eso se le suma el modelo cultural que habla de la mantención de tradiciones y normas culturales por encima de lo que se nos enseñe. La culpa de no cuidarse bien no es de los grupos de estratos más bajos que “ignoran” las advertencias de los profesionales de la salud, esto sería entregarles de manera injusta un peso de responsabilidad que no siempre es adecuado. Hay otros determinantes más estructurales en juego y que hay que considerar.

El último modelo es el modelo de curso de vida, que dice que la gente más pobre a lo largo de su vida está expuesta con mayor intensidad y en mayor frecuencia a enfermar. Esto es más bien una aproximación teórica empírica y dentro de ella, destacan la Teoría de Barker, que estudió el desarrollo fetal y fue capaz de identificar que madres que vivían bajo estrés en situaciones de deprivación socioeconómica, tenían bebés más pequeños, más propensos a enfermar y que a través del tiempo, desarrollaban en su adultez diabetes, hipertensión y enfermedades crónicas. Entonces lo que el postula es que la infancia intrauterina es determinante de mi riesgo de enfermar, por lo tanto la situación de condición socioeconómica y social de la madre es determinante para la salud de mi población futura.  Así también, existe otro sub-modelo dentro del modelo de curso de vida, que señala que el intrauterino es un punto crítico dentro de muchos puntos críticos dentro de la vida de una persona, que hacen que se enferme antes. Puntos críticos por ejemplo son los primeros dos años de vida; si los primeros dos años de vida tú vives en situación socioeconómica deprivada, tú tienes una  proporción más alta de probabilidad de enfermarte con enfermedades crónicas en la adultez y desarrollar depresión, alzheimer, diabetes, etc.

A nivel mundial, de estos cuatro modelos explicativos, el modelo conductual es el que lidera el 90% de las políticas de salud que se desarrollan en cualquier país del mundo, pero como ya hemos comentado tiene múltiples limitaciones y se quedan cortos en el logro de la reducción de las desigualdades sociales en salud.

¿Qué implicancias tiene que el modelo conductual sea el más utilizado a la hora de elaborar políticas de salud?

La prevalencia de este modelo en la toma de decisiones políticas, significa que quienes están tomando las decisiones hoy están buscando estrategias que en cuatro años, que es el período de gobierno en nuestro país por ejemplo, logren resultar en indicadores positivos para su gestión, como por ejemplo reducción del consumo del tabaco, alcohol excesivo, etc. ¿Cuál es el problema de eso? Que si tú te haces cargo solamente de la conducta individual, sin mirar su contexto,  solamente podrás resolver una proporción del problema y no será abarcado de manera amplia y estructural. Nunca se podrá resolver toda la desigualdad con enfoques de políticas de base individual y conductual. Enfrentamos un gran desafío en este tema como país.

¿Cómo así?

Por ejemplo, los sistemas de salud y las políticas en salud lo que hacen es pedirle a la gente que deje de fumar, coma más sano, haga ejercicio y no consuma alcohol de manera excesiva. Entonces, el escaso presupuesto de  salud que tienen los países, lo destinan esencialmente a que la gestión del cuidado y el sistema de salud sea bueno, a que se hagan buenos diagnósticos y tratamientos y a que en el término preventivo, se mejoren los estilos de vida.

Hay muy buenas intervenciones políticas y estrategias de base individual cognitivo conductual especialmente para los que se dedican a la psicología de la salud, que han probado ser efectivas para  ayudar a que las personas encuentren los recursos internos de autoeficacia y motivación necesarios para dejar de fumar por ejemplo, pero hay situaciones donde esas intervenciones fracasan. Este fracaso ocurre cuando se ignoran fenómenos contextuales, amplios, sociales, que están a la base de por qué la gente fuma, come mal, etc.

¿Nos puedes contar sobre algún ejemplo de este tipo de intervenciones fallidas?

Hay un estudio respecto a este tema, que se hizo en Escocia que es bien notable. Buscaron probar que una intervención específica hacía que las mujeres de estrato socioeconómico bajo dejaran de consumir alcohol, porque era muy prevalente. Ellos buscaron toda la evidencia de las mejores intervenciones para hacer que las mujeres de características similares, de acuerdo a otros estudios, dejaran de consumir alcohol. Esta intervención, finalmente no resultó. Cuando fueron a preguntarle a las mujeres, después del estudio, por qué no habían dejado de consumir alcohol pese a todo el esfuerzo sistemático, costoso, bien organizado y basado en la evidencia, ellas dieron dos razones. La primera fue que cuando ellas se tomaban un trago, era el único momento que tenían para hablar con su amiga de sus problemas de vida y la segunda, fue porque al tomar se olvidaban de la violencia doméstica que vivían en su casa.

Este es un muy buen ejemplo de que cuando hacemos intervenciones basadas sólo en la conducta individual y no miramos las determinantes sociales de la salud y el contexto donde estas suceden, es muy probable que estas fracasen. Los mismos recursos que se invierten hoy en investigación de este tipo podrían, por ejemplo, estar siendo invertidos para generar diálogos en otras esferas que son relevantes para la sociedad y que quizás no en cuatro años, pero sí en un largo plazo puedan reducir esas conductas de riesgo pero desde la base del contexto. Es la idea de la costo-oportunidad en salud que necesita mayor reflexión y debate en Chile.

¿Tú recuerdas alguna experiencia fallida similar que haya ocurrido en Chile?

Estoy participando con Iris Delgado, una investigadora fantástica chilena, en un proyecto donde estamos evaluando de qué manera se ha mejorado la integración de la corresponsabilidad del padre, a partir de la nueva Ley de Postnatal. Esta ley de Postnatal no surge de un interés de mejorar la salud directamente, pero asume que si prolongamos a seis meses el postnatal, las mujeres van a poder dar lactancia materna más prolongada, que tiene beneficios directos en el niño en salud y desarrollo. Esta ley también permite que las últimas 5 semanas sean flexibles y que si la mujer no quiere quedarse en la casa y el padre se quiere hacer cargo, pueda asumir este postnatal en términos de jornada completa o parcial.

La Superintendencia de Seguro Social hizo entre Octubre de 2011 y Octubre de 2012 un estudio sobre cómo se integró el padre en esta nueva ley que está muy bien basada en la literatura, muy bien fundamentada, y sostenida en buenos principios éticos y morales al permitir al hombre que participe en la crianza de su hijo desde edades tempranas. Sin embargo, de los 20 mil casos que ese año hubo de licencias postnatales, sólo alrededor de 400 fueron hombres.

¿Por qué pasa esto?

En mi opinión, y esto puede ser un espacio de debate en el futuro, porque hay componentes culturales y contextuales que no apoyan que los hombres lo hagan. Desde el punto de vista cultural hay respuestas del tipo “no, porque en mi trabajo me van a molestar que soy macabeo…”. Otras respuestas son que no les convenía porque hay un tope fijo de pago de postnatal y en países como Chile, en que el hombre gana mucho más en promedio que la mujer, a la familia no le conviene dejar al hombre en casa y optan por que se quede la mujer. También está el factor de que al hombre le da miedo hacerse cargo de un bebé de 12 semanas si nunca lo ha hecho…

¿Cuáles son los estudios principales de epidemiología social que sustentan la teoría de que el nivel socioeconómico incide en la salud de las personas?

Hay muchos. Uno de los estudios  más importantes que se han hecho en epidemiología social es el del año 1978-79 en Londres, conocido como The Black Report.

Investigando sobre mortalidad cardiovascular, se les preguntó a trabajadores del Estado de Inglaterra qué ocupaciones tenían: manual, semi-manual, gerencial, técnica profesional, etc. y se encontraron con que los estratos manuales se  morían cuatro, cinco veces más que los estratos sociales altos. Ese estudio dio cuenta de la necesidad de hacerse cargo de las situaciones de condición laboral como un determinante importante para que la gente se enferme antes y se muera más.

Ese fue el puntapié inicial desde la epidemiología social moderna de decir que en toda sociedad con una escala jerárquica desigual, siempre va a haber alguien que está por debajo y alguien que está por encima en la estructura social ¿Cuál es el problema con esto? Que dicha escala de jerarquía se asocie tan fuertemente a resultados de salud. Esta asociación es la que hay que romper, pues siempre va a existir la jerarquía pero la brecha de la desigualdad sí se puede manipular. Es ahí cuando entra toda la discusión de la brecha socioeconómica y su efecto en salud.

¿Cómo estamos en Chile, basándonos en esta perspectiva?

Hay estudios a nivel mundial que toman distintos países y ven qué tan grande es esta distancia entre los más ricos y los más pobres y han visto que a mayor distancia, peor es el resultado de Salud de ese país. Entonces a partir de eso se desprende el razonamiento de que si acortamos la brecha o la distancia entre grupos sociales, en cuanto a ingreso, educación y calidad del trabajo, entonces mejoraremos los indicadores de salud de manera directa.

Podemos decir que el top más rico en Chile es cien o más veces más rico que el estrato más bajo. Esta es una gran distancia… Podría no ser cien veces más rico, sino diez o cinco…  Esto sin duda tendría un gran impacto en la distribución desigual de la salud en nuestra población.

Por eso una persona que conoce todo esto, critica cualquier estrategia política que sea de base conductual individual, porque no se está haciendo cargo de este otro debate que no apunta solamente a salud. ¿Está bien un sueldo mínimo de 200 mil? ¿Está bien que un gerente gane 9 ó 12 millones al mes? ¿Está bien que generemos esta distancia si sabemos que a mayor distancia, peor salud en nuestro país?

¿Cuál es la principal deuda que tiene Chile respecto a inequidad social y salud?

Decir que el quintil más bajo de ingresos tiene cinco veces mayor riesgos de desarrollar hipertensión, diabetes y cáncer que el quintil más alto, eso sí nos mueve en un plano más moral o normativo de decir ¿es justo que se mueran tantas veces más si sabemos que se puede prevenir?

En esa discusión es donde entra el tema de la inequidad, cuando existe evidencia que hay diferencias entre grupos sociales y esas diferencias se perciben injustas y prevenibles, que por lo tanto a nivel de política, de comunidades y de todas las personas que formamos parte de esto, no nos estamos haciendo cargo de la raíz del problema…

Yo creo que hay una deuda enorme para el país de dialogar en los distintos ministerios, bajo el supuesto de que tenemos que desarrollar políticas en todas las áreas para mejorar la salud. Hay una deuda con hacernos cargo de decisiones del trabajo, decisiones del empleo, decisiones del sueldo mínimo que nos están impidiendo avanzar hacia una sociedad más saludable. Mientras las políticas de Chile no se hagan cargo de la redistribución del ingreso, seguiremos teniendo un techo bien bajo. Esto porque no nos estamos haciendo cargo de problemas sociales que se están viendo reflejados en salud. Al revés, estamos intentando resolver problemas de salud que les suceden a las sociedades. Estamos reaccionando sobre los hechos en lugar de manipular las causas.

Nos falta debatir sobre cuál es el paradigma desde donde tenemos que observar la salud y desde dónde las políticas debieran estar permitiendo como reflejo o resultado, una mejor salud. Tenemos un enfoque súper biomédico en Chile, donde la inmensa mayoría de los que hacen investigación son médicos que están entrenados para diagnosticar y curar, pero poco para prevenir y promover la salud, donde la mayoría de los hospitales que se están construyendo están fundamentalmente enfocándose en UCI y en Alta Complejidad. No digo que el país no los necesita, porque sí son necesarios, pero se podrían también estar invirtiendo recursos en procesos de base más social que pudieran estar levantando estas discusiones para que además de cuidar en UCI al que va a llegar infartado, estemos cuidando al niño para que no se infarte cuando tenga cuarenta.

¿Qué es lo que tu personalmente buscas como epidemióloga social y enfermera?

Lo que a mí me mueve es buscar evidencia dura que me permita levantar el debate en el país sobre esto y que permita cada vez de mejor manera, hacer que quienes están tomando las decisiones en salud dialoguen de manera clara con Hacienda, con Economía, con Trabajo, etc.

Mejorar la salud, no es solamente mejorar la gestión del acceso o de la atención, sino que es hacerse cargo de la sociedad en su conjunto y por eso la epidemiología social que incluye la sociología, la economía, antropología y no sólo la salud, tiene mucho que aportar.

Me he dado cuenta que no puedo hacer un cambio sola y que necesito trabajar con otros. Hay gente que está en lo mismo que yo, por lo que probablemente mi trabajo en los próximos años va a estar dirigido a generar un grupo humano con el cual entablar un diálogo y desarrollar una comunidad de trabajo por un país menos desigual.

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