Artículos Científicos

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DESTACADO: LA UNIDAD CLÍNICA DEL ÍNDICE DE SHOCK ESTÁ AÚN POR DEMOSTRAR EN LA SEPSIS PEDIÁTRICA

   Resumen Estructurado

Objetivo: el objetivo de este estudio es valorar la utilidad del índice de shock (IS) como un marcador precoz de pronóstico (evolución a muerte) para el shock séptico en niños

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo, desde enero de 2000 hasta diciembre de 2009.

Emplazamiento: único hospital terciario universitario en Holanda de una zona de cuatro millones de habitantes.

Población de estudio: pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con diagnóstico de shock séptico definido como sepsis en presencia de disfunción cardiovascular1. La disfunción cardiovascular fue definida si, tras administrar solución isotónica a 40 ml/kg, se objetivaba alguno de los siguientes criterios: a) presencia de hipotensión (por debajo del percentil 5, o 2 desviaciones estándar [DE] inferior para su edad); b) requerimiento de fármacos vasoactivos para mantener tensión arterial (dopamina >5 mg/kg, dolbutamina, adrenalina o noradrenalina en cualquier dosis), y c) presencia de dos de los siguientes: acidosis metabólica inexplicable (déficit de base <-5 mE/l), concentraciones elevadas de lactato arterial (valor dos veces superior al normal), oliguria (definida por diuresis inferior 0,5 mg/kg/hora), tiempo de relleno capilar prolongado (>5 segundos), presencia de diferencia entre la temperatura central y la periférica mayor de 3 °C. Fueron excluidos pacientes que fallecieron antes de llegar a la UCIP.

Medición del resultado: un autor obtuvo los datos demográficos (edad, sexo y peso) y la situación al alta de la UCIP (muerte o superviviente). Se obtuvieron los datos, a las 0, 1, 2, 4 y 6 horas de la admisión en la UCIP, relativos a la frecuencia cardiaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS), la lactacidemia y el IS, definido como el cociente entre la FC y la PAS (IS = FC/PAS). Para evaluar el IS se estratificó a los pacientes por edad en cinco grupos (<12 meses, 1-2 años, 2-5 años, 5-12 años y ≥12 años). Se generó una variable binaria “IS normal o alterado” para cada uno de los estratos etarios, en función de los valores normales de FC y PAS recogidos en el Manual de Soporte Vital Avanzado Pediátrico2. Los resultados se expresan como medianas y los percentiles 25 y 75 de las variable numéricas y riesgos relativos (RR) de muerte con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: ciento cuarenta y seis pacientes (entre 9 y 72 meses de edad) fueron ingresados en la UCIP. Neisseria meningitidis representó el 56% y no se identificó patógeno en el 25%. El porcentaje de mortalidad fue del 35,1%. Entre supervivientes y fallecidos, el IS fue significativamente diferente a las 0, 4 y 6 horas después de la admisión (p = 0,02, p = 0,03 y p = 0,008, respectivamente). El RR de muerte de los que tienen el IS ajustado por edad alterado, frente a los que lo tienen normal, es estadísticamente mayor que uno a las 0 horas (RR 1,85; IC 95% 1,04 a 3,36) y a las 6 horas (RR 2,17; IC 95% 1,18 a 3,96). Respecto a un grupo de referencia con el IS normal en todas las mediciones (de 0 a 6 horas), el patrón de IS alterado en todas y cada una de las mediciones tiene un RR de muerte significativamente elevado (RR 1,36; IC 95% 1,05 a 1,76).

Conclusión: en este estudio, el IS es una herramienta sencilla de calcular y clínicamente relevante, que permite predecir de manera precoz la mortalidad de los niños con sepsis grave.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no se menciona.

   Comentario Crítico

Justificación: existen muchas escalas desarrolladas para medir la gravedad de los pacientes con shock séptico. Todas ellas utilizan características clínicas, y en algunos casos también datos de laboratorio, para otorgar una puntuación que se correlacione con el riesgo de mortalidad o morbilidad para el paciente. El principio que subyace a todas ellas es la instauración precoz del tratamiento adecuado y el traslado en las mejores condiciones posibles del paciente con riesgo elevado de empeoramiento brusco a una UCIP3, pues la atención de los pacientes graves en una UCIP es un factor que parece asociarse de forma independiente con un mejor pronóstico. El objetivo de este estudio es explorar la utilidad del índice denominado “índice de shock”, que corresponde al cociente entre la FC y la PAS (IS = FC/PAS).

Validez o rigor científico: este estudio de cohortes retrospectivo se basa en una pregunta bien definida. Se utiliza como patrón oro del evento a predecir una medida que no plantea discusión (evolución a muerte o no), el test es fácil de reproducir, aunque la evaluación del IS y de la evolución a muerte no ha sido ciega y el espectro de pacientes sobre el que se evalúa el test es el adecuado para los fines que se pretenden de él en la clínica habitual. Sin embargo, no se han utilizado los métodos de análisis válidos para detectar el valor predictivo del IS. Se evalúa la exactitud del IS como predictor de muerte mediante el cálculo del RR de muerte (con sus IC 95%) entre los niños con el IS anormal para su edad y los que lo tienen normal, en cada una de las mediciones temporales (horas 0, 1, 2, 4 y 6 de evolución), pero no se han utilizado test para medir RR en datos apareados. Además, pensamos que la mejor manera de medir este poder predictivo hubiera sido ajustar un modelo de regresión logística, controlando por la edad, y examinar tanto su capacidad de clasificar (finalmente vivos/finalmente muertos) como su calibración (por ejemplo, con el test de Chi-cuadrado de Hosmer y Lemeshow). Con ello se debería haber obtenido una curva COR, midiendo su área bajo la curva, evaluando su significación estadística, y calculando sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos en el punto óptimo de corte. Por tanto, la validez de este estudio es muy limitada, pues no se ha evaluado rigurosamente la exactitud del IS. No hay conflictos de intereses que pudieran condicionar las conclusiones, aunque estas no se sustentan por los datos aportados con este estudio.

Importancia clínica: este estudio concluye que el RR de muerte es mayor en los pacientes con el IS ajustado alterado que en los niños que lo tienen normal para su edad. Pero con los datos del estudio no se pueden calcular las cocientes de probabilidad para positivos (IS ajustado alterado) o negativos. Por ello, no se puede evaluar cuantitativamente la importancia de esta prueba diagnóstica.

Puesto que la exactitud diagnóstica del IS no se ha evaluado con rigor, cualitativamente la importancia clínica es muy escasa. Que los pacientes que mueren tengan un IS peor (probabilidad [IS anormal/muerte]) no quiere decir que los pacientes con IS peor sean los que finalmente mueren (probabilidad [muerte/IS anormal]), y viceversa. Para pasar de una a otra debe utilizarse el Teorema de Bayes. De otro modo se incurre en la falacia de trasposición de los condicionales, un error inferencial muy grave.

Con un diseño similar, Shah Yussof 4 et al., en una población de adultos, y Yasaka5 en población pediátrica han evaluado la exactitud de este mismo índice. El área bajo la curva COR del IS para predecir mortalidad es solo de 0,69 (IC 95% 0,58 a 0,80) en niños de uno a tres años, y de 0,62 (IC 95% 0,52 a 0,72) en los mayores de 11 años, un poder de clasificación bastante deficiente. En el resto de los niños, su capacidad de predicción no se diferencia de la del lanzamiento de una moneda.

En cuanto al coste-efectividad, no se puede evaluar adecuadamente la eficiencia del IS según se estudia en este trabajo.

Aplicabilidad en la práctica clínica: muy limitada. Existen otros índices que han demostrado una exactitud mucho mejor (razones de verosimilitud para positivos entre 4 y 7) en la predicción de la evolución a muerte6, con análisis correctos basados en el Teorema de Bayes.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

   Autores

Ruiz-Canela Cáceres J, Modesto i Alapont V. La utilidad clínica del índice de shock está aún por demostrar en la sepsis pediátrica. Evid Pediatr. 2013;10:23.

   Bibliografía

  1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
  2. Macway-Jones K, Molyneux E, Phillips B, Wieteska S (eds.). Why treat children differently? En: Advanced Pediatric Life Support: The Practical Approach. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.; 2005. p. 7-13.
  3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS N. 2011/01.
  4. Yussof SJ, Zakaria MI, Mohamed FL, Bujang MA, Lakshmanan S, Asaari AH. Value of Shock Index in prognosticating the short-term outcome of death for patients presenting with severe sepsis and septic shock in the emergency department. Med J Malaysia. 2012;67:406-11.
  5. Yasaka Y, Khemani RG, Markovitz BP. Is shock index associated with outcome in children with sepsis/septic shock? Pediatr Crit Care Med. 2013;14:e372-9.
  6. Riordan FA, Marzouk O, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Prospective validation of the Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score. Comparison with other scoring methods. Eur J Pediatr. 2002:531-7.

ARTÍCULO CIENTÍFICO DESTACADO: LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA D PARECE REDUCIR LA RECURRENCIA DE OTITIS MEDIA EN LA INFANCIA

   Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar si el déficit de vitamina D (VD) se asocia con un mayor riesgo de otitis media aguda recurrente (OMAR) y el efecto de la suplementación de VD en la aparición de nuevos episodios en niños con OMAR.

Diseño: ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego y controlado con placebo.

Emplazamiento: consulta externa de un hospital universitario de Milán entre el 1 de noviembre de 2011 y el 31 de mayo de 2012.

Población de estudio: niños de uno a cinco años de edad con antecedentes de OMAR (definida como al menos tres episodios en los seis meses anteriores, o cuatro episodios en los 12 meses anteriores), con el episodio más reciente en las 2-8 semanas anteriores. Los criterios de exclusión fueron los factores que pueden favorecer el desarrollo de otitis media aguda (OMA), incluyendo atopia grave, inmunodeficiencia congénita o adquirida, paladar hendido, perforación timpánica crónica, adenoides obstructivas, anormalidades craneofaciales, síndrome de apnea del sueño o la colocación de tubos de drenaje.

Intervención: al grupo de tratamiento se le administraron 1000 UI de VD oral/día durante cuatro meses y al otro grupo placebo.

Medición del resultado: los resultados principales fueron el número total de episodios de OMA, y el número de episodios de OMA (confirmadas mediante exploración y otoscopia neumática) complicadas (otorrea espontánea) y no complicadas, en el curso de seis meses (cuatro con tratamiento y dos de seguimiento). También se midieron las concentraciones séricas de VD al inicio y dos días después de la interrupción de los suplementos.

Resultados principales: de 116 niños con historia de OMAR, 58 recibieron placebo y 58 VD. Las características basales de los dos grupos eran comparables en términos de sexo, edad, raza, lactancia materna, uso de chupete, características familiares, asistencia a guardería, antecedentes de alergia o atopia, administración de vacuna antineumocócica y antigripal, número de niños con OMA no complicada y niveles basales de VD sérica.

El número de niños que experimentan uno o más episodios de OMA durante el periodo de estudio fue significativamente menor en el grupo de tratamiento (26 [44,8%] frente a 38 [65,5%], p = 0,03), a expensas de una reducción de episodios de OMA no complicada (10 [17,2%] frente a 29 [50%], p < 0,001). Se encontró una reducción significativa del riesgo de otitis mediante regresión de Cox (ajustada por sexo, lactancia, asistencia a guardería, uso de chupete, historia de alergia y vacunación) con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0,47 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,30 a 0,72). El riesgo fue menor en los que alcanzaron niveles más altos de VD (30-39 ng/ml, CRI 0,19 [IC 95% 0,06 a 0,57]; ≥40 ng/ml, CRI 0,05 [IC 95% 0,01 a 0,44]) respecto a los que los tenían bajos (<12 ng/ml).

La media de los niveles de VD en suero al final del estudio fue significativamente mayor en el grupo con VD (36,8; desviación típica [DT] 8,5) que en el placebo (18,7; DT 7,0) p < 0,001, lo que supone un incremento de VD sérica del 38% en los niños tratados y un descenso del 27% en los controles (p < 0,001). El tratamiento fue bien tolerado, y no se comunicó ningún evento adverso significativo en los niños que recibieron VD.

Conclusión: la hipovitaminosis D es común en niños con OMAR y se asocia con un aumento en la incidencia de OMA en pacientes con niveles de VD en suero <30 ng/ml. La administración de VD en una dosis de 1000 UI/día restaura los valores séricos de VD ≥30 ng/ml en la mayoría de los casos y se asocia con una reducción significativa en el riesgo de OMA no complicada.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: ayuda del Ministerio de Salud italiano a la fundación de hospital universitario donde se realizó el estudio.

 

   Comentario Crítico

 

Justificación: la OMAR constituye un problema de gran importancia por su frecuencia y repercusión sobre la función auditiva. Interesa por lo tanto conocer los factores predisponentes y si alguna intervención preventiva relacionada es eficaz. Existen diversos estudios que han asociado los niveles de VD con la regulación de la inmunidad, pudiendo la deficiencia de esta vitamina aumentar el riesgo de diversas infecciones1. Parece por lo tanto justificado evaluar la eficacia de la suplementación con VD en pacientes con OMAR.

Validez o rigor científico: es un ECA, controlado y enmascarado, con una adecuada definición de la población de estudio, la intervención y las medidas de resultados. Algún criterio de exclusión no ha sido definido, como la existencia de adenoides obstructivas. Asimismo, no se ha realizado ninguna estimación de tamaño muestral necesario ni previsiones de tamaño del efecto con importancia clínica. La secuencia de aleatorización y el enmascaramiento parecen correctos y no se mencionan pérdidas en el seguimiento. Se realiza un análisis correcto, que incluye una estimación de riesgo ajustado por diferentes covariables.

Importancia clínica: la suplementación con VD durante cuatro meses reduce el riesgo de recurrencia de otitis un 20% (reducción absoluta del riesgo 0,20; IC 95% 0,03 a 0,38), lo que implica que hay que tratar a cinco pacientes para prevenir la recurrencia en uno (número necesario a tratar 5; IC 95% 3 a 33). Esta reducción de riesgo parece importante, aunque su repercusión clínica se ve reducida porque la prevención no afecta al riesgo de otitis supuradas. Esto contrasta con la relación dosis-efecto observada en el análisis ajustado por niveles de VD, en el que mayores niveles se asocian a mayor prevención. No disponemos de estudios con los que contrastar estos hallazgos2. En un reciente ensayo clínico que evaluaba la prevención de neumonías, la suplementación con VD no fue eficaz3.

Aplicabilidad en la práctica clínica: por las características de la intervención y la población estudiadas, los resultados de este estudio podrían ser aplicables a nuestro medio. No obstante, considerando el pequeño tamaño muestral, sería deseable poder comprobar los resultados de este estudio en nuevos ensayos clínicos. Algunos criterios de exclusión deben tenerse en cuenta, fundamentalmente la existencia de adenoides obstructivas, a la hora de juzgar la aplicabilidad. Si tenemos en cuenta que la intervención evaluada pretende corregir niveles deficitarios de VD, objetivo que puede tener utilidad añadida, parece justificado comprobar los niveles de VD en pacientes con otitis de repetición y suplementar a aquellos que muestren niveles bajos.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

   Autor

Andrés de Llano JM, Ochoa Sangrador C. La administración de Vitamina D podría reducir la recurrencia de otitis media en la infancia. Evid Pediatr. 2014;10:22.

   Bibliografía

  1. White HJ. Vitamin D signalling, infectious diseases, and regulation of innate immunity. Infect Immun. 2008;76:3837-43.
  2. Elemraid MA, Mackenzie IJ, Fraser WD, Brabin BJ. Nutritional factors in the pathogenesis of ear disease in children: a systematic review. Ann Trop Paediatr. 2009;29:85-99.
  3. Manaseki-Holland S, Maroof Z, Bruce J, Mughal MZ, Masher MI, Bhutta ZA, et al. Effect on the incidence of pneumonia of vitamin D supplementation by quarterly bolus dose to infants in Kabul: a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2012;379:1419-27.

ARTÍCULO CIENTÍFICO DESTACADO: HAY UN DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LOS PREMATUROS, INCLUSO SIN DISPLASIA PULMONAR

Resumen Estructurado

Objetivo: estudiar si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo expresado como porcentaje del valor pronóstico (%FEV1) es menor en niños o adultos que fueron prematuros (RNPT) con respecto a los nacidos a término (RNAT).

Diseño: revisión sistemática (RS) con metanálisis (MA).

Fuentes de datos: búsqueda entre mayo de 2010 y octubre de 2011 en CINAHL, Embase, HMIC, Health Management Consortium, Medline, Scopus, OpenSIGLE, Web of Knowledge (Science Citation Index Expanded, Social Science Citation Index, ISI proceedings). Páginas web de Action Medical Research, SPARKS y the Wellcome Trust. Citas bibliográficas de los estudios encontrados. Se exponen los descriptores y la estrategia de búsqueda empleados. No hubo restricción idiomática ni por país de publicación.

Selección de estudios: estudios en los que se comparara el %FEV1 entre RNAT y RNPT (<37 semanas de gestación) –con/sin displasia broncopulmonar (DBP)–. Se aceptaron estudios que emplearan controles históricos poblacionales. La definición de DBP fue “necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida (DBP28) o a las 36 semanas de edad gestacional (DBP36)”. De 1124 artículos seleccionables, 918 no cumplían criterios de inclusión. De los 206 restantes, solo se incluyeron en el MA los 59 en los que había suficientes datos. La calidad de los estudios fue valorada mediante los criterios de la Newcastle-Otawa y los de la Colaboración Cochrane (puntuación mínima de 6, máxima de 20).

Extracción de datos: dos revisores seleccionaron los estudios. En caso de descuerdo, un tercer revisor tomaba la decisión final. La variable principal fue el %FEV1. Se recogieron además datos demográficos de los pacientes, presencia de comorbilidades, tabaquismo activo, tabaquismo materno durante la gestación y administración de corticoides a la madre gestante y de surfactante en la etapa neonatal. Se emplearon los programas RevMan 5.1 y STATA 10. Para el MA se empleó un modelo de efectos aleatorios para calcular la diferencia de medias (DM) en %FEV1. Se analizaron por separado los estudios que incluían RNAT de los que empleaban controles históricos poblacionales. Se realizó análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la calidad de cada estudio y un gráfico en embudo para detectar posibles sesgos de publicación.

Resultados principales: se seleccionaron 59 estudios para el MA, 16 de ellos retrospectivos. Se incluían sujetos nacidos entre 1964 y 2000 con rangos de edad entre 5 y 23 años. El rango de edad gestacional de los RNPT fue de 24 a 36 semanas.

En 28 estudios había datos para comparar RNAT con un grupo de RNPT sin DBP, en 24 con DBP28, en 15 con DBP36 y en 34 con un grupo de RNPT (con/sin DBP). Las DM del %FEV1 en cada una de estas comparaciones se resumen en la tabla 1. Globalmente se encontró una media de %FEV1 del 91% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 88,8 a 93,1) en el grupo de RNPT sin DBP; del 89,4% (IC 95% 87,0 a 91,7) en los estudios con RNPT que incluían niños con y sin DBP; del 79,1% (IC 95% 76,9 a 81,3) en el grupo DBP36, y del 83,7% (IC 95% 80,2 a 87,2) en el grupo DBP28,. En este último grupo se han observado diferencias en función del año de nacimiento con mejoría a lo largo del tiempo (estimada en un 0,57% cada año). Estas diferencias no se han objetivado en DBP36.

Tabla 1. Diferencia de medias en el %FEV1 con sus IC 95%. Se comparan RNAT y RNPT agrupados en distintos grupos Mostrar/ocultar

El diagrama en embudo mostró bajo riesgo de sesgo de publicación. No hubo datos suficientes para valorar el efecto del surfactante ni de la edad gestacional sobre los resultados.

Conclusión: el %FEV1 está disminuido en los niños que fueron RNPT, incluso en aquellos sin DBP. En el grupo DBP28, el %FEV1 ha mejorado a lo largo de los últimos años. Son necesarios estudios que evalúen la posible evolución a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a largo plazo.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Fuente de financiación: no declarada.

 

Comentario Crítico

 

Justificación: los recién nacidos extremadamente prematuros (nacidos antes de las 25 semanas) comparados con los RNAT, presentan a los 11 años mayor número de síntomas respiratorios y deformidades torácicas, así como valores inferiores en la espirometría basal1. Una revisión sistemática publicada en 2012 demostró que los  adultos que sufrieron una DBP presentan mayor obstrucción al flujo aéreo y menores valores espirométricos que los RNAT2. El presente estudio aporta conocimiento acerca de la evolución de la función pulmonar en los RNPT, independientemente de su edad gestacional y de la presencia de DBP.

Validez o rigor científico: la población, la intervención y la variable resultado están bien definidas. Los estudios seleccionados son observacionales, por lo que pueden contener sesgos. La búsqueda de artículos fue exhaustiva, sin restricción idiomática, y el gráfico de embudo muestra un bajo riesgo de sesgo de publicación. La calidad de los estudios es valorada mediante la escala Newcastle-Otawa y los criterios de la Colaboración Cochrane, resultando una calidad media a alta (de 6 a 19, mediana de 12). Los de menor calidad son los retrospectivos y los que carecen de grupo control. Para realizar el MA, los que no tenían grupo control fueron comparados con la media del grupo poblacional, y los estudios que se expresaban en medianas que pudieron ser transformados en medias fueron incluidos. Para el análisis de sensibilidad solo los estudios de mayor calidad metodológica fueron incluidos (score >12). La heterogeneidad fue medida con el estadístico I2, que fue del 70% para los DBP28, así que los estudios en este subgrupo muestran una variabilidad poco aceptable para realizar el MA.

Importancia clínica: se ha estimado que padecer asma en la infancia produce un %FEV1 inferior a la media en la vida adulta, estimado en el 6% en hombres y el 4,6% en mujeres3. Las diferencias encontradas en el estudio son clínicamente relevantes, ya que ser prematuro incrementa el riesgo de un deterioro precoz de la función pulmonar más que el asma. El grupo de mayor riesgo sería el DBP36, que es el único que presenta una media de %FEV1 por debajo del 80% (el límite de normalidad habitualmente empleado en la clínica). El estudio más reciente realizado en RNPT menores de 28 semanas de edad gestacional en Noruega, muestra una mayor obstrucción al flujo aéreo a la edad de 25 años; pero con un desarrollo pulmonar paralelo a los controles4. El tabaquismo, la hiperreactividad bronquial, las neumonías en la infancia y el asma producen un declive de la función pulmonar que contribuye a la aparición precoz de la EPOC5. Un estudio de cohortes sueco muestra que las mujeres RNPT presentan un mayor riesgo de padecer asma y EPOC6, por lo que una estrategia preventiva en esta población podría disminuir costes sanitarios.

Aplicabilidad a la práctica clínica: si, como sugieren los estudios, la prematuridad origina una obstrucción en la vía aérea que persiste en el adulto, especialmente entre los niños que han padecido DBP, es especialmente importante ejercer medidas preventivas sobre ellos. Se debe dedicar especial esfuerzo a controlar otros factores que han demostrado deteriorar la función pulmonar a largo plazo, como el tabaquismo, la polución, las neumonías o el asma.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

 

Autores

Rivas Juesas C, Gimeno Díaz de Atauri A. Hay un deterioro de la función pulmonar en los prematuros, incluso sin displasia broncopulmonar. Evid Pediatr. 2014;10:6.

Bibliografía

  1. Fawke J, Lum S, Kirkby J, Hennessy E, Marlow N, Rowell V, et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in children born extremely preterm: the EPICure study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:237-45.
  2. Gough A, Spence D, Linden M, Halliday HL, McGarvey LP. General and respiratory health outcomes in adult survivors of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review. Chest. 2012;141:1554-67.
  3. Svanes C, Sunyer J, Plana E, Dharmage S, Heinrich J, Jarvis D, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010;65:14-20.
  4. Vollsæter M, Røksund OD, Eide GE, Markestad T, Halvorsen T. Lung function after preterm birth: development from mid-childhood to adulthood. Thorax. 2013;68:767-76.
  5. Kerstjens HA, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Decline of FEV1 by age and smoking status: facts, figures, and fallacies. Thorax. 1997;52:820-7.
  6. Broström EB, Akre O, Katz-Salamon M, Jaraj D, Kaijser M. Obstructive pulmonary disease in old age among individuals born preterm. Eur J Epidemiol. 2013;28:79-85.

EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO SE ASOCIA A UNA ALTA MORBIMORTALIDAD

Resumen Estructurado

Objetivo: el objetivo de este estudio fue identificar el estado de salud y enfermedad de los pacientes antes y después de un diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la mortalidad a los cinco años del diagnóstico.

Diseño: estudios de casos y controles, y de cohortes, basados en información del Registro Nacional de Pacientes danés (RNPD).

Emplazamiento: estudio poblacional en Dinamarca.

Población de estudio: se identificaron 2998 pacientes de 0 a 19 años con SAOS y 11 974 controles emparejados por edad y sexo.

Evaluación del factor de riesgo: los factores de riesgo y exposición se obtuvieron del RNPD, incluyendo información administrativa, diagnósticos principales y secundarios y sobre los procedimientos terapéuticos codificados mediante varios sistemas de clasificación, incluida la CIE10. El diagnóstico del SAOS se hizo sobre la base de la práctica clínica, identificando a los pacientes retrospectiva y prospectivamente, así como el facultativo que lo atiende y la medicación prescrita. No se pudo recoger el índice de masa corporal (IMC), el índice de apnea-hipopnea, ni la presión arterial. Para el diagnóstico de SAOS se utilizaron los códigos de la CIE9, que se asignan después de la evaluación del paciente en el hospital (basada en polisomnografía/poligrafía). Para los controles se utilizaron los datos del Registro Civil danés, seleccionando al azar pacientes de la misma edad y sexo y sin diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (ronquidos, SAOS o hipoventilación), intentado hacer coincidir los pacientes por nivel socioeconómico (residentes en la misma localidad). La proporción de controles a los pacientes era de 4:1.

Medición del resultado: se valoraron todos los códigos de diagnósticos y procedimientos de los casos y controles en los tres años previos y posteriores al diagnóstico (hasta 2009). Como medidas de riesgo se calcularon odds ratios (OR) y el cociente de riesgos instantáneos (CRI; hazard ratio) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante modelos de regresión logística condicional. La mortalidad se valoró mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados principales: los pacientes con SAOS tienen, tres años antes de su diagnóstico, mayor número de infecciones (OR 1,19; IC 95% 1,01 a 1,40), neoplasias (OR 1,66; IC 95% 1,05 a 2,63), enfermedades del sistema nervioso (OR 2,12; IC 95% 1,65 a 2,73), trastornos oculares (OR 1,43; IC 95% 1,07 a 1,90), enfermedades de garganta, nariz y oídos (OR 1,61; IC 95% 1,33 a 1,94), enfermedades del sistema respiratorio (OR 1,78; IC 95% 1,60 a 1,98), enfermedades gastrointestinales (OR 1,34; IC 95% 1,09 a 1,66), enfermedades de la piel (OR 1,32; IC 95% 1,02 a1,71), malformaciones congénitas (OR 1,56; IC 95% 1,31 a 1,85), alteraciones clínicas o de laboratorio (OR 1,21; IC 95% 1,06 a 1,39) y otros factores que influyen en el estado de salud (OR 1,29; IC 95% 1,16 a 1,43). Además, tres años después del diagnóstico tienen también mayor número de enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (OR 1,78; IC 95% 1,29 a 2,45), enfermedades del sistema nervioso (OR 3,16; IC 95% 2,58 a 3,89), enfermedades de garganta, nariz y oídos (OR 1,45; IC 95% 1,14 a 1,84 ), enfermedades del sistema respiratorio (OR 1,94; IC 95% 1,70 a 2,22), enfermedades de la piel (OR 1,42; IC 95% 1,06 a 1,89 ), enfermedades musculoesqueléticas y de tejido conectivo (OR 1,29; IC 95% 1,01 a 1,64 ), malformaciones congénitas (OR  2,24; IC 95% 1,30 a 3,84), alteraciones clínicas o de laboratorio (OR 1,37; IC 95% 1,17 a 1,60) y otros factores que influyen en el estado de salud (OR 1,35; IC 95% 1,20 a 1,51). La tasa de mortalidad a los cinco años fue de 70 por cada 10 000 pacientes y de 11 por 10 000 en los controles. El CRI para la mortalidad fue de 6,58 (IC 95% 3,39 a 12,79).

Conclusión: los niños y adolescentes con SAOS tienen una amplia gama de morbilidad al menos tres años antes y después del diagnóstico, y la mortalidad es mayor en el SAOS pediátrico que en los controles.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no se indica.

Comentario Crítico

Justificación: el SAOS en la infancia es un trastorno relativamente frecuente, que está asociado a la presencia de sobrepeso, anomalías craneofaciales y enfermedades neurológicas y otorrinolaringológicas. Es una entidad infradiagnosticada1, a pesar de que puede producir compromiso cardiovascular y problemas de conducta y aprendizaje, así como una menor calidad de vida. Interesa cuantificar la morbilidad y la mortalidad asociadas a este diagnóstico, para poder priorizar medidas de diagnóstico y tratamiento específicas.

Validez o rigor científico: tanto el estudio de casos y controles (tres años previos al diagnóstico) como el de cohortes (retrospectivo y prospectivo) han definido correctamente la población y los criterios para diferenciar los grupos comparados. Sin embargo, los factores de riesgo valorados previos al diagnóstico y las medidas de efecto del seguimiento no se han predefinido, salvo la mortalidad, ya que el análisis se ha basado en diagnósticos agrupados, extraídos de registros médicos. Existen dudas también sobre hasta qué punto el diagnóstico es objetivo, ya que no se aclara si todos están basados en polisomnografía. Por las características de la fuente de datos, no es previsible la existencia de pérdidas o sesgos en el seguimiento. El ajuste por nivel socioeconómico no parece adecuado, ya que se emparejaron por localidad de residencia, por lo que no puede descartarse algún sesgo de confusión. Esto es especialmente importante para el cálculo del riesgo de mortalidad; de hecho, no se detallan las covariables incluidas en el modelo de Cox. Además, a la hora de valorar la magnitud del riesgo en el seguimiento, deberían haberse considerado los diagnósticos presentes antes del diagnóstico.

Importancia clínica: no sorprende encontrar en los casos una mayor frecuencia de diagnósticos de enfermedades relacionadas directa (sistema nervioso, otorrinolaringológicos, respiratorios, malformaciones congénitas) o indirectamente (infecciones, neoplasias, enfermedades gastrointestinales, etc.) con el SAOS. El hecho de que los riesgos hayan sido evaluados por grupos de enfermedades no permite valorar la importancia clínica de diagnósticos concretos. No obstante, en conjunto la carga de morbilidad asociada al SAOS es alta. Asimismo, la supervivencia de los pacientes con SAOS está claramente comprometida, con un riesgo de muerte a cinco años 6,58 veces mayor y un aumento de seis muertes cada 1000 pacientes (proporción atribuible 84%). Lamentablemente, por el diseño del estudio, no puede estimarse el riesgo que la presencia de SAOS añade a las enfermedades relacionadas que lo facilitan o desencadenan. Por el tipo de diseño, no es posible encontrar estudios similares con los que compararlo. En una reciente revisión sistemática de estudios de cohortes2, solo se encontraron estudios en adultos, en los que el SAOS se asociaba a un mayor riesgo de problemas cardiovasculares y mortalidad.

Aplicabilidad en la práctica clínica: el presente estudio nos indica que el SAOS en la infancia se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Si tenemos en cuenta la existencia de un importante infradiagnóstico, esta información parece justificar la realización de una búsqueda activa de los casos no diagnosticados. No obstante, interesa saber qué proporción del riesgo es atribuible al SAOS y si es evitable con medidas de soporte respiratorio, como la presión continua de la vía aérea3, o con intervenciones sobre las enfermedades asociadas.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Bibliografía

  1. Perkin RM, Young T. Obstructive sleep apnea in children. Reversing the trend of underdiagnosis. Adv Nurse Pract. 2000;8:57-9.
  2. Wang X, Ouyang Y, Wang Z, Zhao G, Liu L, Bi Y. Obstructive sleep apnea and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: A meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol. 2013;169:207-14.
  3. Antic NA, Catcheside P, Buchan C, Hensley M, Naughton MT, Rowland S, et al. The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA. Sleep. 2011;34:111-9.

EFECTOS DE LOS SUPLEMENTOS DIARIOS DE HIERRO EN NIÑOS DE DOS A CINCO AÑOS DE EDAD: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS

    Artículo Traducido

Resumen del CRD: el estudio concluyó que los suplementos diarios de hierro en niños de dos a cinco años de edad produjeron un aumento de la hemoglobina y la ferritina. Sin embargo, hubo una preocupante falta de datos sobre el efecto de los suplementos de hierro en resultados clínicamente importantes, como anemia, anemia ferropénica, ferropenia y desarrollo cognitivo. Estas conclusiones parecen confiables y ponen de manifiesto la escasa relevancia clínica de muchas de las variables de resultado de los ensayos clínicos.

Objetivos de los autores: evaluar la seguridad y los beneficios de los suplementos diarios de hierro en relación con parámetros hematológicos, del crecimiento y cognitivos en niños de dos a cinco años de edad.

Búsqueda: se realizó la búsqueda hasta abril de 2012 en varias bases de datos electrónicas, incluyendo MEDLINE y EMBASE, sin restricción de idioma. La estrategia de búsqueda se presenta en un apéndice. Se revisaron también las referencias bibliográficas de los artículos que se consideraron relevantes.

Selección de estudios: se consideraron elegibles los ensayos clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados sobre suplementos diarios con hierro oral (cinco o más días a la semana) en niños de dos a cinco años de edad. Se excluyeron los estudios que usaron hierro parenteral o alimentos fortificados. También se excluyeron los estudios realizados en niños con anemia grave, bajo peso al nacimiento, prematuros o alteraciones del metabolismo del hierro.

El hierro se administró en forma de sulfato ferroso (entre 10 mg y 65 mg) en aproximadamente la mitad de los estudios (varios estudios no lo especifican). Algunos estudios incluyeron cointervenciones (vitaminas, tratamiento frente a la malaria o tratamiento antihelmíntico). La mayoría de los tratamientos de comparación fueron placebo o suplementos vitamínicos. La duración del tratamiento varió entre uno y 15 meses. Algunos niños tenían anemia, otros no y en algunos estudios no quedaba claro. La mayoría de los estudios se realizaron en África o Asia. Los estudios fueron publicados entre 1978 y 2004. Los autores de la revisión preespecificaron siete medidas de resultado principales.

Dos revisores repasaron los artículos completos para su inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate.

Evaluación de la calidad de los estudios: se evaluó la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane de “riesgo de sesgo”. Los estudios se consideraron de bajo riesgo de sesgo si había bajo riesgo de los sesgos de selección y de asignación, siendo también bajo, además, uno de entre los sesgos de detección, de realización y de información.

Los autores no especifican cuántos revisores realizaron la evaluación.

Extracción de los datos: se extrajeron los datos que permitieran calcular las diferencias de medias (DM), diferencias de medias estandarizadas (DME) o razones de riesgo, cada una con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Dos revisores extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate.

Métodos de síntesis: el meta-análisis se realizó para calcular las estimaciones agrupadas del efecto, con sus intervalos de confianza del 95%, mediante un modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico Ι². Se especificaron previamente ocho análisis de subgrupos. Un análisis de subgrupos (dosis total de hierro) se realizó post hoc. Los autores justifican la incorporación de datos de los ensayos aleatorios grupales sin corregir en el meta-análisis, haciendo referencia a un estudio en el que los coeficientes de correlación intraclase de hemoglobina y ferritina estuvieron entre <0,001 y 0,051.

Resultados de la revisión: se incluyeron 15 estudios (4149 pacientes, rango de 44 a 1382), de los que tres eran ensayos aleatorios grupales. Todos los estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo (la mayoría de los estudios dieron poca o ninguna información sobre los métodos de aleatorización y ocultación de la asignación). Uno de los estudios parecía combinar datos de dos ensayos clínicos diferentes.

Los niños que recibieron suplementos de hierro, respecto a los controles, tenían significativamente más hemoglobina (DM 6,97 g/l, IC 95% 4,21 a 9,72; nueve estudios, 12 brazos de tratamiento; Ι² = 82%) y ferritina (DM 11,64 μg/l, IC 95% 6,02 a 17,25; cinco estudios, seis brazos de tratamiento; Ι² = 48%). Los suplementos de hierro también mejoraron significativamente el desarrollo cognitivo (DME 0,25, IC 95% 0,06 a 0,45, dos estudios), pero no la altura o el peso (siete estudios de cada uno).

Ninguno de los ensayos clínicos informó sobre el efecto de los suplementos de hierro en la ferropenia o en la anemia ferropénica. En uno de ellos, en que la anemia fue variable de resultado, no hubo diferencia significativa entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos para otros parámetros hematológicos.

El efecto sobre la hemoglobina y la ferritina fue muy significativo en los niños que tenían ferropenia al inicio del estudio, pero no fue significativo en los niños con niveles normales de hierro al inicio del estudio; esto parece explicar la heterogeneidad estadística. También se presentaron los resultados de otros análisis de subgrupos.

Conclusiones de los autores: los suplementos de hierro en niños de dos a cinco años de edad produjeron un aumento de hemoglobina y ferritina. Hubo una preocupante falta de datos sobre el efecto de los suplementos de hierro en resultados clínicamente importantes, como anemia, anemia ferropénica, ferropenia y desarrollo cognitivo. Se necesitan más estudios de intervención en este grupo de edad.

    Comentario del CDR

La revisión abordó una pregunta clara y se presentan unos criterios de elegibilidad reproducibles. Se intentó identificar todos los estudios relevantes en cualquier idioma. Para ello se realizó una búsqueda en múltiples bases de datos electrónicas y se revisaron las referencias bibliográficas. Los autores observaron que había muy pocos estudios para poder evaluar adecuadamente el sesgo de publicación. Al parecer, las diferentes fases de la revisión se llevaron a cabo de forma independiente por dos personas para reducir el riesgo de errores y sesgo de revisor; no se dan detalles sobre el proceso de evaluación del riesgo de sesgo.

Se evaluó adecuadamente el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos incluidos, que se señala como una limitación de los resultados de la revisión. Se proporcionaron suficientes detalles del estudio y se usaron los métodos adecuados para agrupar datos y para evaluar e investigar la heterogeneidad.

Los resultados de la revisión tuvieron una escasa relevancia clínica. Las conclusiones de los autores reflejan esto de manera adecuada y parece probable que sea así.

Implicaciones de la revisión:

Práctica clínica: los autores afirman que donde sea posible realizar un cribado para estudiar la anemia o los niveles de hierro, el tratamiento con hierro exclusivamente a los niños anémicos/con ferropenia probablemente conseguirá el máximo beneficio. También consideran que el aumento de hemoglobina puede ser óptimo con un aporte de 12,6-30 mg de hierro al día, durante uno a tres meses. Se pueden necesitar dosis más altas o periodos de tratamiento más largos para la mejoría máxima de la ferritina. Los resultados de la revisión son relevantes para los países de renta baja y media.

Investigación: los autores afirman que existe una necesidad de estudios que evalúen resultados clínica y funcionalmente importantes, efectos secundarios y adherencia al tratamiento.

Financiación: Gobierno de Victoria, Australia; Royal Australasian College of Physicians; University of Melbourne, Australia.

Asignación de descriptores: términos MeSH asignados por la NLM.

Descriptores: Anemia, Iron-Deficiency/prevention & control; Biological Markers/blood; Child Development/drug effects; Child, Preschool; Cognition/drug effects; Dietary Supplements; Drug Administration Schedule; Ferritins/blood; Growth/drug effects; Hemoglobins/metabolism; Humans; Iron/pharmacology/therapeutic use; Models, Statistical; Trace Elements/pharmacology/therapeutic use; Treatment Outcome.

Número del registro de entrada: 12013023404.

Fecha de inclusión en la base de datos: 22/05/2013.

Autor: Aizpurua Galdeano, MP. Efectos de los suplementos diarios de hierro en niños de dos a cinco años de edad: revisión sistemática y meta-análisis. Evid Pediatr. 2013;9:76.

Traducción autorizada de: Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. University of York. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE) Documento número: 12013023404 [en línea] [fecha de actualización: 2013; fecha de consulta: 16-6-2013]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12013023404

    Bibliografía

  1. Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013;131:739-53.

    Tipo de Documento

Este abstractes un resumen crítico estructurado sobre una revisión sistemática que cumplió los criterios para ser incluida en el DARE. Cada resumen crítico contiene un breve sumario de los métodos, los resultados y las conclusiones de la revisión. A ello le sigue una valoración crítica detallada de la fiabilidad de la revisión y de fiabilidad de las conclusiones que en ella se presentan.

ARTÍCULO CIENTÍFICO: EN NIÑOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS, LA HIPERVOLEMIA SE ASOCIA CON ALTERACIÓN DE LA OXIGENACIÓN Y CON MORBILIDAD

    ¿Qué se estudia?

Objetivo del estudio:

El objetivo del estudio fue investigar la asociación entre la sobrecarga de fluidos (hipervolemia) y la puntuación de la oxigenación en niños críticamente enfermos.

Diseño del estudio:

Estudio retrospectivo de casos realizado en un único centro.

Pacientes incluidos:

Se incluyeron 80 pacientes que cumpliesen los siguientes criterios: a) ventilación mecánica durante más de 24 horas y b) la presencia de un catéter arterial permanente.

Pacientes excluidos:

  • Cardiopatía congénita.
  • Shunt conocido de derecha a izquierda.
  • Si habían requerido tratamiento de reemplazo renal.

Resultados:

La medida de resultado primaria fue la correlación del porcentaje de hipervolemia con el pico del índice de oxigenación (IO). Los resultados secundarios fueron el porcentaje de hipervolemia y su asociación con la duración del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en el hospital y la mortalidad a los 28 días.

¿Son válidos los resultados del estudio?

Preguntas principales:

  1. ¿Se trataba de una muestra de pacientes representativa y bien definida en un momento similar de la enfermedad? Sí, fue una muestra representativa y bien definida de pacientes de edad pediátrica con una variedad de causas de insuficiencia respiratoria.
    Los pacientes del estudio que habían recibido ventilación mecánica durante más de 24 horas, constituyen una forma razonable de recoger la muestra de pacientes en los que la hipervolemia podría tener importancia. Hubo una preponderancia de enfermedades respiratorias en los diagnósticos de admisión, lo que es consistente con lo que vemos en nuestra UCIP. No observamos que la duración de la ventilación mecánica (media = 12,9 días) y la puntuación PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction / media = 21,2, que corresponde a un 20,8% de tasa de mortalidad) indicasen una cohorte particularmente enferma y por tanto los resultados deben aplicarse únicamente a aquellos con una enfermedad de gravedad similar.
    Por lo tanto, aunque se trató de una muestra representativa y bien definida de pacientes, la cohorte parece sesgada  hacia pacientes con enfermedades respiratorias que estuvieron críticamente enfermos.
  2. ¿Fue el seguimiento suficientemente largo y completo? Sí. Los datos de los pacientes se registraron diariamente desde el inicio del ingreso en la UCIP hasta el alta durante un periodo de 14 días. Esto permitió la documentación de los datos del paciente al comienzo y al pico de su insuficiencia respiratoria, según se evidenció en la puntuación de oxigenación más elevada de cada paciente.
    Los datos respiratorios (gases arteriales si figuran) y los datos de los fluidos fueron recogidos a diario. La gravedad de cada enfermedad se estimó por la puntuación de PELOD. Además, se registró la duración de la ventilación mecánica, la duración del ingreso en UCIP, la mortalidad a los 28 días y la duración de la estancia hospitalaria.

Preguntas secundarias:

  1. ¿Se utilizaron medidas de resultado objetivas y no sesgadas? Sí. La oxigenación se midió por el índice de oxigenación, basado en los requerimientos del respirador y los valores del laboratorio procedentes de los gases arteriales. El balance de líquidos se calculó en función de datos objetivos registrados de forma regular. La hipervolemia (FO%) se calculó de la siguiente manera: (ml fluido ingresados – ml fluido eliminados desde el ingreso en UCIP) / peso al ingreso en UCIP en kg x 100%. La puntuación de PELOD se obtuvo de datos objetivos de laboratorio.
  2. ¿Se realizó ajuste en función de los factores pronósticos importantes? Sí y no. Los resultados de los pacientes se ajustaron con la puntuación PELOD al ingreso, edad, sexo y enfermedades respiratorias previas. Se excluyeron pacientes con tratamiento de reemplazo renal, pero no está claro si los pacientes tenían alteración de la función renal. Tampoco está claro si la hipervolemia fue debida a la administración excesiva de líquidos o por una disminución de la excreción de líquidos. No se menciona la utilización de diuréticos.

¿Cuáles fueron los resultados?

  1. ¿Cuál es la probabilidad de que ocurra el resultado estudiado en un periodo determinado de tiempo?
    • Resultado principal: los datos demostraron que el pico de FO% se correlacionó con el pico de IO. El pico de hipervolemia se correlacionó de forma significativa con el pico del índice de oxigenación (r = 0,26, p < 0,02) y con la puntuación PELOD (r = 0,31, p =0,05).
      Los autores del estudio buscaban demostrar que  los niveles mayores de hipervolemia se asociaron con un aumento de la gravedad de enfermedad respiratoria. Con una hipervolemia del 15%, el coeficiente de regresión entre la hipervolemia y el índice de oxigenación fue de 0,12, con una p = 0,004. Con una hipervolemia del 20%, el coeficiente de regresión entre la hipervolemia y el índice de oxigenación fue 0,31, con una p < 0,001. La asociación positiva entre la hipervolemia y la oxigenación permaneció significativa tras controlar por la edad, el sexo y la puntuación PELOD.
    • Resultados secundarios: los cocientes de riesgos (CR) indicaron que el pico de FO% se asoció de forma independiente y significativa con un ingreso de mayor duración (CR = 0,97), mayor estancia en UCIP (CR = 0,96) y mayor duración de la ventilación mecánica (CR = 0,95) cuando se controló por PELOD, edad y sexo. Sin embargo, al comparar pacientes con FO% mayor que el 15% relativo al resto de los pacientes, estos CR alcanzaron tamaños grandes, sin dejar de mantenerse como significativos. Según los resultados, los pacientes con FO% > 15 tienen dos veces más probabilidad de tener un ingreso más largo y estancia en la UCIP (CR = 0,46 y 0,55, respectivamente) y fue tres veces más probable que requiriesen una duración mayor de ventilación mecánica (CR = 0,35). Los valores de p para todos los CR fueron de 0,05 o inferiores. No hubo diferencia en la mortalidad basada en FO estado en los pacientes estudiados.
  2. ¿Qué precisión tuvo la estimación de la probabilidad? No se describieron los intervalos de confianza (IC) de las correlaciones de los resultados de los estudios primarios. Las correlaciones indican que, si se asume una relación causal, aproximadamente el 6,8% (r2) del índice de pico de oxigenación puede estar producido por un aumento en el porcentaje de sobrecarga de fluidos. Hay que señalar que en estos escenarios no se ha demostrado causalidad.
    Los resultados secundarios de CR sí incluyen los IC. El IC del 95% de los resultados secundarios muestra un IC ajustado, pero muy cercano a un CR de 1. Los valores del IC fueron 0,93 a 0,99, 0,95 a 0,99 y 0,92 a 0,98 para la asociación del FO% con la estancia hospitalaria, ingreso en UCIP y días de ventilación mecánica, respectivamente.
    Al analizar a los pacientes con una FO > 15%, el IC para estos resultados fue más amplio, indicando menos precisión, lo que puede estar relacionado con que en este grupo hubo un menor número de pacientes. Los IC fueron: 0,25 a 0,85 (estancia en hospital), 0,30 a 0,98 (estancia en UCIP), y 0,10 a 0,66 (días de ventilación mecánica).

¿Serán de ayuda estos resultados para la atención de mis pacientes?

  1. ¿Los pacientes del estudio fueron similares a los míos? Sí, la distribución de pacientes fue aproximadamente similar. La mayoría de los niños ingresados con insuficiencia respiratoria en la UCIP de nuestro hospital tienen alguna forma de enfermedad respiratoria, especialmente en invierno. Además de estos pacientes, también vemos otros pacientes con traumatismos, infecciones y enfermedades neurológicas. Se sabe que en niños con insuficiencia respiratoria se produce sobrecarga de fluidos. Un estudio reciente de Valentine et al.2 demostró que la administración de líquidos a pacientes con lesión pulmonar aguda en un estudio multicéntrico es más liberal de lo necesario que en recientes estudios, como el FACTT (Fluid and catheter Therapy Trial) estudió en adultos3.
    Muchos pacientes en el estudio revisado alcanzaron un balance de líquidos positivo, y muchos de ellos continuaron con un balance positivo durante una semana o más. Datos recientemente revisados en nuestra institución demostraron que la mayoría de nuestros pacientes con insuficiencia respiratoria tenían un pico positivo de hipervolemia, aproximadamente en el tercer día tras el comienzo. Por lo tanto, el impacto de la hipervolemia en nuestros pacientes con insuficiencia respiratoria es importante.
  2. ¿Estos resultados pueden conducir directamente a seleccionar o evitar el tratamiento? La idea principal de este estudio es que el estándar de cuidados actual en el manejo de los líquidos en los niños con insuficiencia respiratoria puede tener consecuencias inesperadas si se produce una hipervolemia. El estudio FACTT3, realizado en adultos, ha descrito recientemente la evidencia que apoya la diuresis precoz y agresiva tras alcanzar estabilidad hemodinámica y orientada hacia el logro de un balance acumulado de líquido aproximado equilibrado en pacientes con daño pulmonar agudo durante el resto de su curso evolutivo.
    Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes que tienen una sobrecarga de líquidos son los que muestran correlación con un empeoramiento de la oxigenación. Por lo tanto, recomienda intentar que se limite la sobrecarga de fluidos para mejorar IO y así ayudar a retirar el respirador. Además, cuanta más sobrecarga de fluidos (>15% FO), mayor es la duración del ingreso en el hospital y mayor la duración de la ventilación mecánica. Debido a estos resultados, es recomendable una diuresis agresiva con el objetivo de alcanzar un balance compensado de líquidos. Se requiere investigación adicional antes de desarrollar un protocolo apropiado, pero es recomendable tener precaución al administrar líquidos a los pacientes con dificultad respiratoria.
  3. ¿Son los resultados útiles para aconsejar a los pacientes? El manejo de los líquidos en adultos y niños con enfermedad grave y fallo respiratorio se ha convertido en un área de investigación cada vez más activa. Resultados de estudios recientes indican que el manejo de los líquidos de forma conservadora puede ser beneficioso. Mientras que el estudio FACTT demostró que los pacientes adultos, que tuvieron un balance equilibrado de fluidos, tuvieron mejores resultados, los resultados de este estudio apoyan la idea de que hay asociación de FO con elevado IO y con resultados secundarios peores. Este estudio aporta más datos para ayudar a los clínicos en el objetivo de producir menos sobrecarga de líquidos en sus pacientes pediátricos.
    Al aconsejar a las familias de los pacientes acerca del impacto de la hipervolemia en los niños críticamente enfermos, se les puede decir que puede querer decir que necesitan más tiempo en la UCIP  con el respirador. No hay pruebas de que en los niños, generar una diuresis más activa produzca beneficios, como acortamiento de la ventilación mecánica o acortamiento de la estancia en la UCIP, pero puede que sí. Cuanto mayor sobrecarga de líquidos en el niño, más seguros podemos estar de que influirá en la estancia en la UCIP. Aunque este estudio contribuye a nuestro conocimiento actual del manejo de los fluidos en pacientes que tienen un aumento de las necesidades de oxígeno, los datos son no aleatorizados y retrospectivos. No se puede establecer una relación causal de forma fiable a partir de estos resultados. Debido a ello, el consejo a los pacientes se debe realizar con precaución.

 

Fuente: González Rodríguez MP. En niños críticamente enfermos, la hipervolemia se asocia con alteración de la oxigenación y con morbilidad. Evid Pediatr. 2013;9:74.

Traducción autorizada de: Fluid overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children.The PedsCCM Evidence-Based Journal Club. PedsCCM – the Pediatric Critical Care Medicine Website – (PedsCCM.org) Documento número:508 [en línea] [fecha de actualización: aril de 2013; fecha de consulta: 26-07-2013]. Disponible en: http://pedsccm.org/view.php?id=793

 

    Bibliografía

  1. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, Naipaul A, Jefferson LS, Loftis LL. Fluid overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2012;13:253-8.
  2. Valentine SL, Sapru A, Higgerson RA, Spinella PC, Flori HR, Graham DA, et al; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigator’s (PALISI) Network; Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Research Network (ARDSNet). Fluid balance in critically ill children with acute lung injury. Crit Care Med. 2012;40:2883-9.
  3. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564-75.

UTILIDAD DE LA REDUCCIÓN DE LA INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Fuente: Carvajal Encina F, de Lucas García N. Utilidad de la reducción de la ingesta de hidratos de carbono para el tratamiento de la obesidad. Evid Pediatr. 2013;9:61.

    Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la efectividad y la seguridad de las dietas con hidratos de carbono modificados en niños obesos.

Diseño: ensayo clínico controlado aleatorizado.

Emplazamiento: hospital pediátrico de Cincinnati (EE. UU.).

Población en estudio: de un total de 440 familias se seleccionan 116 niños obesos, de los que 102 (de 7 a 12 años de edad) cumplen criterios para ser incluidos en el ensayo.

Criterios de inclusión: glucemia capilar ≤100 mg/dl, puntuación z del índice de masa corporal (IMC) entre 1,6 y 2,65, sin discapacidad física o del desarrollo, autonomía para participar en sesiones de ejercicios y compromiso de los padres para asistir a sesiones educativas.

Criterios de exclusión: enfermedades cardiacas, pulmonares, tiroideas, renales o hepáticas; hiperlipidemia; diabetes o trastorno mental significativo, y uso de medicamentos que podrían afectar a la densidad ósea, al apetito o al metabolismo (de lípidos o glucosa).

Intervención: asignación aleatoria mediante bloques permutados por tamaño muestral, para recibir dieta baja en hidratos de carbono, ≤60 g/día (BC; 35 niños), restricción de hidratos de carbono de absorción rápida (RAR; 36 niños) o raciones controladas con Kcal/día menores o iguales a la ingesta calórica asignada de forma específica (RC; 31 niños). No existió ocultación de la asignación. En 12 sesiones semanales con niños y padres, se alternaron asesorías individuales con actividades grupales (ejercicios/educación). En ellas se ofreció orientación para implementar la dieta y estrategias conductuales para lograr los objetivos. Se promovió el ejercicio habitual (≥30 minutos) y el mantenimiento de las dietas (aun con peso adecuado). En el análisis estadístico, se emplearon modelos mixtos de datos longitudinales con corrección del nivel de significación por el método de Bonferroni y análisis mediante intención de tratar.

Medición del resultado: se realizó evaluación basal y a los 3, 6 y 12 meses. La efectividad se valoró mediante puntuación z del IMC, circunferencia abdominal y porcentaje de grasa corporal (% GC). Las variables secundarias utilizadas fueron carga glucémica ajustada por energía y adherencia a la dieta en forma dicotómica (BC; RAR; RC). La seguridad se valoró por la incidencia de presión arterial (PA) sistólica o diastólica elevada (>p95 para edad y sexo), hiperlipidemia (colesterol LDL >140 mg/dl o triglicéridos >150 mg/dl) y glucemia capilar elevada (>110 mg/dl).

Resultados principales: las características demográficas, antropométricas, alimentarias y de parámetros clínicos basales fueron similares en los tres grupos (destacando la media de insulinemia en rangos de resistencia a insulina). Ochenta y cinco niños (82%) completaron el seguimiento, con una adherencia adecuada en los grupos RAR y RC (90 y 89%, respectivamente), mientras que en el grupo BC fue del 69%. En todos los grupos la puntuación z del IMC, la circunferencia abdominal y el % GC se redujeron a partir de los tres meses, manteniéndose hasta los 12 meses (p < 0,0001), a excepción de la circunferencia abdominal. Todos demostraron mejorías significativas en algunas mediciones clínicas, mantenidas durante los 12 meses, pero con un perfil diferente (BC: triglicéridos y colesterol HDL; RC: glucemia, insulina y colesterol HDL; RAR: insulina y colesterol LDL). Existieron diferencias significativas entre los grupos en insulinemia a los tres meses (menor en BC) y PA a los seis meses de edad. La adherencia en el grupo BC fue persistentemente inferior (p < 0,0002), desde las primeras semanas de control (0 al final). La adherencia fue mayor en el grupo RAR (>75%).

Conclusiones: en niños obesos, las dietas con hidratos de carbono modificados fueron tan efectivas como las basadas en raciones controladas. El grupo de dieta BC tuvo menor adherencia, lo que sugiere una mayor dificultad para su cumplimiento, especialmente a largo plazo.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: Thrasher Research Fund/Institutional Clinical and Translational Science Award.

    Comentario Crítico

Justificación: la obesidad se asocia con múltiples problemas de salud, tanto en niños como en adultos1. Su creciente prevalencia en la infancia obliga a buscar alternativas adecuadas de prevención2 y tratamiento. Pese a la gran cantidad de estudios disponibles sobre el tema, aún existen dudas respecto a la efectividad y la seguridad de las intervenciones3,4.

Validez: se estableció claramente la pregunta de investigación, definiendo la población objetivo, las intervenciones y los efectos a evaluar. Se explicitaron claramente los criterios de inclusión y exclusión. Se reflejaron en un diagrama las etapas de selección de pacientes durante el estudio. Se estableció contacto con 440 familias, pero solo 102 cumplieron los requisitos para ser asignadas a algún grupo de intervención, lo que compromete la validez externa del estudio. No se mencionó si se realizó el cálculo del tamaño de la muestra necesaria, lo que afectaría claramente la validez del estudio, ya que podría afectarse la capacidad de detectar diferencias estadísticamente significativas si no se cuenta con un número adecuado de participantes en cada grupo. Se realizó una asignación aleatoria, pero no existió ocultación de ella para los pacientes ni para los miembros del equipo. Se indicó el número de participantes por grupo y sus características, apreciándose menor cantidad de hombres en el grupo RC (solo un 25,5%), lo que puede influir en los resultados. Los efectos primarios y secundarios fueron claramente descritos y medidos correctamente. Sin embargo, la seguridad de las dietas se valoró solo en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular (en el fondo, efectividad), lo cual no abarca los mayores riesgos para los niños, por lo que no se descarta que las dietas produzcan efectos nocivos. Se realizó seguimiento a los 3, a los 6 y a los 12 meses, pero con pérdidas importantes desde los tres meses en el grupo BC (25,7%), a diferencia de los otros (11,1% en RAR y 9,7% en RC). Esto limitó la posibilidad de comparar los resultados de ese grupo con los otros. Se aplicaron métodos adecuados para el análisis estadístico. Si bien se mencionó un análisis por intención de tratar, no se explicó cómo se trabajaron los datos de los pacientes perdidos ni cómo se efectuó dicho análisis. No se midió el efecto de las intervenciones educativas sobre los padres y niños ni los cambios en los hábitos de la actividad física, aspectos que pueden introducir sesgos de confusión, al influir sobre los resultados medidos.

Importancia clínica: si bien en todos los grupos la puntuación z del IMC y el % GC se redujeron hasta los 12 meses de forma estadísticamente significativa, dicha diferencia no tuvo relevancia clínica (los valores permanecieron dentro de los rangos de obesidad). No haber valorado el impacto de los aspectos educativos y conductuales representa una limitación que contrasta con las conclusiones de revisiones sistemáticas sobre el tema3,4, donde se concluyó que las intervenciones nutricionales aisladas no lograron impacto (diferencia de medias estandarizadas -0,22, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] -0,56 a 0,11), mientras que las que combinaron dichos aspectos con cambios en estilo de vida (modificación de dieta y de actividad física) centrados en la familia lograron efectos moderados sobre la obesidad (diferencia de medias estandarizadas -0,64, IC 95% -0,88 a -0,39).

Aplicabilidad en la práctica clínica: la posibilidad de contar con más de una estrategia terapéutica para la obesidad puede resultar favorable para ajustar, según las características de los pacientes, la más adecuada a cada situación. Sin embargo, los resultados de este estudio, por sus limitaciones metodológicas, no son aplicables a la práctica clínica habitual.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.


EVALUACIÓN BÁSICA DE LA FUNCIÓN RENAL EN PEDIATRÍA

Descargar artículo aquí.

Autores:

Susana Ferrando Monleón. (Hospital de Alzira, Valencia)

Fernando Santos Rodríguez. (Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo).

Asociación Española de Pediatría

www.aeped.es

 

NECESITAMOS LOS CUIDADOS PALEATIVOS PARA LOS BEBÉS FRENTE A UNA MUERTE SEGURA

Queremos compartir con ustedes este interesante artículo extraído del sitio web Ausmed Education, titulado “Necesitamos los cuidados paleativos para los bebés frente a una muerte segura”, del autor Dominic Wilkinson, el cual describe la importancia de contar con este tipo de cuidados para los fetos y recien nacidos e integrar estos conocimientos a los equipos de salud.

por Dominic Wilkinson

En Australia, hay aproximadamente 1.200 niños que mueren cada año antes de cumplir su primer año, la mayoría en los primeros días o semanas de vida. Sin embargo, no hay servicios de cuidados paliativos disponibles para estos bebés o apoyo para sus familias.

Mientras que algunos de estos niños mueren de repente y sin previo aviso, en alrededor de dos terceras partes la muerte se espera o anticipa y quienes cuidan a los bebés han reconocido que son incapaces de impedirlo o que es poco probable que sobrevivan.

¿Por qué la necesidad?

Hay dos grandes grupos de niños que mueren a una edad temprana. Algunos han recibido el apoyo de vida y tratamientos intensivos, pero se han deteriorado a pesar del tratamiento y aunque la tecnología puede ayudar a mantenerlos con vida durante un corto período, es incapaz de curarlos.

Otros bebés han sido diagnosticados en el vientre de tener un problema muy grave que es probable que derive en la muerte fetal o poco después del nacimiento. Considerando que estos bebés podrían sólo haber sido diagnosticados al nacer, el uso generalizado de la ecografía y otras formas de detección durante el embarazo, actualmente han significado que a menudo sean diagnosticados mucho antes.

A modo de ejemplo, algunos bebés nacen sin sus dos riñones. Incluso con los tratamientos médicos más avanzados e invasivos, todos mueren en el plazo de minutos u horas después del nacimiento.

Los padres que han recibido un diagnóstico como este pueden optar por abortar el embarazo, pero otros no tienen esa opción, o pueden optar por continuar con el embarazo por razones religiosas o personales.

¿Qué sucede para las mujeres y sus familias, que están en duelo por una muerte segura, pero todavía con un bebé vivo a largo plazo?

Muchas mujeres en esta situación se han encontrado a la deriva, solas y sin ningún apoyo profesional. Profesionales obstétricos y las matronas suelen no tener ningún tipo de formación en cuidados paliativos y los expertos en cuidados paliativos se encuentran por lo general en hospitales de adultos, que no tienen vínculos con centros de maternidad.

La ausencia de los cuidados paliativos

En las últimas tres o cuatro décadas, los cuidados paliativos – cuidados de la etapa final de la vida centrados en aliviar y prevenir el sufrimiento – se han movido fuera de los márgenes de la atención de la salud general. No obstante, actualmente es aceptado y reconocido que los equipos especializados tienen mucho que ofrecer a los pacientes en la última fase de su vida.

El cuidado paliativo ofrece un enfoque integral frente a las necesidades físicas, psicológicas, espirituales, emocionales y sociales de los pacientes que mueren. Aunque todavía hay lagunas en la prestación de esa atención a los adultos en Australia, ahora hay servicios de cuidados paliativos en la mayoría de las comunidades y de los principales hospitales.

Sin embargo, hay varios obstáculos a la prestación de cuidados paliativos perinatales. Entre ellos se puede mencionar una simple falta de conciencia del problema y de las necesidades de estos niños y sus familias; también las actitudes negativas, incluyendo la crítica implícita ya veces explícita de las mujeres que optan por continuar su embarazo en la cara de una muerte segura para sus hijos.

¿Qué puede hacerse?

Hay varias soluciones posibles.

En primer lugar, hay una necesidad de reconocer que los cuidados paliativos son importantes para los fetos y los recién nacidos con enfermedades terminales – como sucede en cualquier otra edad.

En segundo lugar, existe una necesidad de investigar las necesidades de las familias de los bebés que mueren en Australia, para encontrar la mejor manera de apoyarlos. También necesitamos educación en cuidados paliativos para las personas involucradas en el cuidado de las mujeres embarazadas y los recién nacidos.

Por último, y lo más importante, es que tenemos que asegurarnos de que las mujeres embarazadas y los recién nacidos que sean atendidos en Australia tengan la posibilidad de acceder a los cuidados paliativos perinatales si en sus casos es necesario y deseado.

La historia del desarrollo de los cuidados paliativos es una historia contada al revés. Hace varias décadas que empezamos a reconocer las necesidades de los adultos y las personas mayores que se acercaban al final de su vida.

Más tarde, se reconoció que los niños mueren también, y tienen sus propias necesidades especiales. Ahora, estamos llegando a la última frontera de los cuidados paliativos – las necesidades de los bebés y los fetos que mueren antes de que incluso han nacido.

No siempre podemos curar niños con enfermedades graves, pero siempre podemos cuidar de ellos: para aquellas familias que tienen muy poco tiempo con su bebé recién nacido, esto puede marcar la diferencia.

Haga clic aquí para más información sobre recursos de cuidados paliativos perinatales (con el apoyo de Catholic Health Australia).

Dominic Wilkinson recibe fondos del Consejo Nacional de Salud e Investigaciones Médicas. Es presidente de la Sociedad Perinatal de Australia y Nueva Zelanda Perinatal Palliative Care Special Interest Group.

Este artículo fue publicado originalmente en The Conversation . Lea el artículo original .

METAANÁLISIS DEL USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN NIÑOS

Resumen del CRD: los autores concluyeron que la administración conjunta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides reduce las necesidades postoperatorias de los mismo y el dolor en los niños, pero que era necesario llevar a cabo más investigaciones para reducir el riesgo de sesgo de selección. La incertidumbre surgida a raíz de las comparaciones de interés y las limitaciones en el trabajo del metaanálisis significa que las conclusiones deben ser consideradas con precaución.

Objetivos de los autores: evaluar la eficacia del uso combinado de AINE y opiodes en el manejo del dolor postoperatorio en niños.

Búsqueda: se buscó en PubMed y EMBASE hasta abril del año 2011. Se indicaron los términos de búsqueda. Se llevó a cabo una búsqueda manual de las referencias incluidas en los estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Selección de los estudios: se seleccionaron estudios que en apariencia eran ensayos clínicos que utilizaban AINE y opioides, comparando con grupo control sin AINE, administrados para analgesia en niños.

Se excluyeron aquellos estudios que tenían, por lo menos, un episodio de sangrado activo, úlcera gastroduodenal, alteración de la función renal, y asma grave. Se excluyeron estudios que comparaban AINE con otros tratamientos, no aportaban datos extraíbles, o contenían algún sesgo metodológico. Los resultados evaluados fueron: consumo de opiodes; intensidad del dolor; náusea postoperatoria y vómitos; retención urinaria y prurito.

Los pacientes incluidos tenían rangos de edades entre uno a 18 años (en caso de que estuviera indicado). La mayor parte de los pacientes incluidos tenían una clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) un estado físico de I o II (pacientes sanos normales o pacientes con una enfermedad general leve). Los estudios incluidos comparaban en principio la asociación AINE/opiodes frente a AINE solos. La mayoría de los estudios usaron AINE no selectivos. El método de administración varió mucho entre los estudios (aproximadamente la mitad se administraron por vía  intravenosa y la otra mitad intrarrectal, intramuscular u oral). También el tiempo de administración fue variable (antes de la inducción, después de la inducción o después de la cirugía). El uso de anestésicos o analgésicos (en la mayoría de los estudios: fentanilo) también fue variable.

Evaluación de la calidad de los estudios: la calidad de los estudios fue evaluada con criterios estandarizados para la anestesia y/o analgesia mediante protocolos, ocultación de la asignación, doble cegamiento, valoración de registro incompleto de resultados, o exclusiones de pacientes e información selectiva de los resultados finales. Cuatro médicos evaluaron la calidad de los estudios.

Extracción de los datos: se extrajeron los datos de cada estudio para calcular la diferencia de medias estandarizada (DME) y la razón de odds (OR) con sus Intervalos de confianza del 95% (IC 95%). En análisis subsiguientes se convirtieron las odds a diferencia de medias estandarizadas para aumentar la precisión de los datos. En caso de que no se indicasen las medias o las desviaciones estándar, se valoraron teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, la mediana y el rango mediante métodos validados.

No estaba claro el número de investigadores que llevaron a cabo la extracción de los datos. Los autores indicaron que cuando existían discrepancias estas se saldaban mediante la evaluación por dos anestesiólogos.

Métodos de síntesis: los estudios fueron agrupados mediante el uso de un modelo ponderado por la inversa de la varianza debido a la heterogeneidad de los estudios. En caso de heterogeneidad más importante se usaron los estadísticos I2 (> 40%) y X2 (p > 0,1). En los estudios con más de un tratamiento se consideraron cada uno de los estudios por separado, comparando con el grupo control. En los casos en que había ceros se añadió un valor de uno a cada grupo. Se llevaron a cabo análisis de subgrupos en los casos en los que había dos o más estudios para el tipo de cirugía, duración de administración de AINE (intraoperatoria frente a postoperatoria) y la coadministración de paracetamol para los resultados durante las primeras 24 horas postoperatorias. Se evaluó la selectividad de los AINE.

Se evaluaron los efectos en estudios pequeños mediante las pruebas de Begg-Mazumdar y Egger .

Resultados de la revisión: el metaanálisis incluyó 28 estudios con un total de 985 pacientes. Los autores indican que todos los estudios seleccionados fueron aleatorizados, doble ciego y tenían una adecuada ocultación de la asignación. No había indicios de información selectiva ni de información incompleta.

La combinación opiodes y AINE mostró una mejoría media a elevada en comparación con AINE solos para muchos de los resultados pero se detectó una heterogeneidad elevada. Los AINE se asociaron con un consumo de opioides postanestesia menor (DME: -0,66, IC 95%: -0,84 a -0,48); 30 puntos de datos de 21 ensayos; I2 = 66%) y 24 horas de seguimiento postoperatorio (DME:  -0,83, IC 95%: -1,11 a -0,55; 17 puntos de datos de 15 ensayos; I2 = 79%), y menos intensidad de dolor en la fase de estancia en la unidad  de postanestesia (DME: -0,85, IC 95%: -1,24 a -0,47; 17  puntos de datos de 15 ensayos; I2 = 90%).

No había diferencias en náusea postoperatoria ni vómitos en la unidad de postanestesia (OR: 1,02; IC 95%: 0,73 a 1,44, 14 puntos de datos de nueve ensayos; I2 = 0%). La náusea y los vómitos postoperatorios se redujeron durante las primeras 24 horas postoperatorias (OR: 0,75; IC 95%: 0,57 a 0,99; 21 puntos de datos procedentes de 17 ensayos; I2= 0%).

No había evidencia de un efecto preventivo de la intervención para la retención urinaria postoperatoria (OR: 0,96; IC 95%: 0,25 a 3,65; cuatro estudios; Ι2 = 49%) y prurito (OR: 0,96; IC 95%: 0,34 a  2,71; tres estudios; Ι2 = 0%).

Se llevaron a cabo análisis de subgrupos en relación con el tiempo de administración, tipo de cirugía y coadministración de paracetamol. No se detectaron influencias de estos factores en la mayoría de los análisis.

Se encontró evidencia significativa de sesgo de publicación para el consumo de opioides durante las primeras 24 horas, y la duración del dolor durante la estancia en la unidad postanestesia.

Conclusiones de los autores: la administración conjunta de AINE y opioides redujo el uso de opioides en la fase postoperatoria y mejoró el alivio del dolor. Sin embargo, estos hallazgos deben ser interpretados con precaución debido a la evidencia de sesgo potencial de publicación.

COMENTARIO CRD

La pregunta de la revisión estaba bien definida. Los criterios de inclusión estaban descritos de manera adecuada pero parecía haber discrepancias entre los criterios para seleccionar los grupos control (pacientes que no recibían tratamiento con AINE). Se llevó a cabo una búsqueda limitada de las bases de datos. No estaba claro si se aplicaron restricciones por idioma. No se llevaron a cabo búsquedas de estudios sin publicar. Se aportó información  escasa sobre el proceso de revisión. Daba la impresión de que se llevaron a cabo algunas medidas para minimizar el sesgo y el error de los estudios.

El metaanálisis presentaba limitaciones importantes. La inclusión de estudios con más de dos grupos contradecía la regla de independencia de las observaciones y dio lugar a una infraestimación de la variabilidad (tuvo un impacto sobre los intervalos de confianza y los valores de p). Algunos metaanálisis tenían una heterogeneidad elevada y esto reflejaba probablemente diferencias importantes en la provisión de las intervenciones entre los estudios.

El estudio de gráficos en embudo identificó potenciales sesgos de publicación.

Las conclusiones de los autores eran justificadamente provisionales y parece también justificada la necesidad de petición de estudios ulteriores. La incertidumbre sobre las comparaciones de interés y las limitaciones en la conducción del metaanálisis significan que los resultados y las conclusiones del mismo podrían no ser fiables.

Implicaciones de la revisión:

Practica clínica: los autores no indicaron ninguna implicación para la práctica.

Necesidad de futuras investigaciones: los autores indicaron que se necesitaban más estudios para determinar el papel de los AINE en el tratamiento del dolor postoperatorio.

Financiación: no indicada.

Asignación de descriptores: asignación por la NLM.

Descriptores: Adolescent; Age Factors; Analgesics, Non-Narcotic /therapeutic use; Analgesics, Opioid /therapeutic use; Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/administration & dosage/adverse effects/therapeutic use; Child; Child, Preschool; Drug Therapy, Combination; Evidence-Based.

Número del registro de entrada: 12012007514.

Fecha de inclusión en la base de datos: 1 de agosto de 2012.

FUENTE

Perdikidis L. Metaanálisis del uso de antiinflamatorios no esteroideos para el manejo del dolor postoperatorio en niños. Evid Pediatr. 2013;9:34.

Traducción autorizada de: Centre of Reviews and Dissemination (CRD). A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. University of York. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE). Documento número: 12012007514 [en línea] [fecha de actualización: 2012; fecha de consulta: 11-05-2013]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/NIHR_CRDWEB/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12012007514&UserID=0#.UY4GV9hd118

BIBLIOGRAFÍA

  1. Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, Hilly J, Wood C, Nivoche Y, et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012;114:393-406.

TIPO DE DOCUMENTO

Este abstract es un resumen crítico estructurado sobre una revisión sistemática que cumplió los criterios para ser incluida en el DARE. Cada resumen crítico contiene un breve sumario de los métodos, los resultados y las conclusiones de la revisión. A ello le sigue una valoración crítica detallada de la fiabilidad de la revisión y de fiabilidad de las conclusiones que en ella se presentan.

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